外泌體能夠有效修復人子宮內膜損傷

子宮內膜損傷是一個廣泛的概念，包括各種子宮內膜疾病，如宮腔粘連(IUAs)。它常因外傷、刮宮、子宮感染等引起子宮內膜紊亂，表現為反復流產、月經減少、閉經、胎盤增生等多種臨床表現，最終導致不孕。

健康的子宮內膜是胚胎植入和懷孕的主要因素之一。隨著子宮內膜厚度的增加，懷孕率會增加。B 超下，子宮內膜損傷患者的子宮內膜厚度較低，生長緩慢，內膜線不清晰，回聲高低不均。

在輔助生殖中，薄型子宮內膜是指子宮內膜的厚度低于能夠成功妊娠的閾厚度，臨床工作中普遍認同 HCG 注射日或黃體支持日當天子宮內膜厚度在 8-13mm 最適宜，＞7mm 是妊娠的低限，≤7mm 即可認為是薄型子宮內膜。國內外眾多文獻報道， 適宜的子宮內膜厚度（８～１４ｍｍ）為受精卵于宮腔內種植的必備條件，因此， 在冷凍胚胎移植中胚胎著床是否成功與子宮內膜條件密切相關。對子宮內膜損傷 患者的認識診斷和有效治療都是輔助生殖領域對于不孕癥認知和治療的重要方向。

子宮內膜損傷與宮腔內操作，宮腔內感染等因素有關，其中最常繼發于宮腔操作后，子宮內膜創傷修復過程通常包括炎癥期、組織形成期、組織重建期三個階段。大多數的子宮內膜的創傷修復為不完全再生，子宮內膜組織功能受損，形成瘢痕。損傷改變了正常月經周期中子宮內膜有規律的生長脫落，從而導致子宮間質中的纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔前后壁粘連。

有學者認為，宮腔黏連及內膜瘢痕化的形成可能與細胞外基質合成降解失衡、生長因子的調控不當及真皮“模板缺損”學說有關。在正常月經周期，子宮內膜可實現周期性的完全再生。其主要原因是內膜基底層并不隨月經周期性脫落。

由此推測，子宮內膜基底層在內膜修復的過程中可能起著類似真皮“模板”的重要作用。同時子宮內膜基底層中的子宮內膜基質細胞，細胞因子及細胞外基質共同參與了子宮內膜的修復。

繼發性感染的子宮內膜引起子宮內膜細胞變性死亡，并引起細胞微環境的改變，不利于子宮內膜組織的修復。子宮結核形成的干酪樣壞死可累計子宮內膜組織全層。

這些感染造成的子宮內膜損傷可造成增值生長子宮內膜的子宮內膜基質細胞丟失，從而引起子宮內膜變薄，纖維組織增生，進而造成子宮動脈血流阻力增高， 子宮內膜血流灌注減少。子宮內膜缺血子宮內膜細胞供養不足，子宮內膜生長受限惡性循環。

子宮內膜損傷后，由于內膜的不完全再生，功能層腺上皮被無活性的立方柱狀上皮替代，鏡下可觀察到腺體稀疏且小或呈囊樣擴張，內膜間質被纖維組織大量替代，甚至可發生鈣化或骨化。更嚴重者功能層明顯變薄且與基底層界限模糊，代之以對激素無應答的單層上皮細胞，子宮內膜血管減少甚至消失。在宮腔鏡下，宮腔內子宮內膜缺血蒼白，并伴有不同程度的黏連。

大體而言，宮腔鏡下，根據粘連部位分為中央型黏連、周圍型黏連、混合型黏連或者分為單純性宮頸粘連、宮頸和宮體粘連、單純性宮腔粘連；根據宮腔粘連的性質可以分為宮腔內膜性粘連、肌性粘連和結締組織性粘連；根據宮腔粘連的程度分為輕度、中度、重度。輕度的粘連菲薄或纖細，累及宮腔3/4，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。

目前對子宮內膜損傷的治療方法分為藥物治療，物理治療和宮腔鏡手術治療。其中藥物治療常見有大劑量口服或陰道用雌激素，皮下注射生長激素，口服阿司匹林或西地那非改善子宮內膜血供。

部分醫院嘗試宮腔內灌注集落刺激因子或富血小板血清，也取得一定的治療效果。物理治療有內膜搔刮術，通過刮匙搔刮子宮內膜造成輕微的內膜損傷，刺激內膜生長，以及神經肌肉電刺激療法等。

當內膜纖維化嚴重，患者迫切希望治療內膜損傷造成的不孕，恢復正常月經，宮腔鏡手術是目前的首選治療方法。但仍有大量患者接受上述治療后仍然未能改善。故而子宮內膜損傷仍然是生殖領域的研究熱點。

人子宮內膜基質細胞(hEndoSCs)可維持子宮內膜的穩定狀態，在子宮內膜損傷的修復中起重要的作用。間充質干細胞(MSCs)能顯著增加受損 hEndoSCs 的增殖，保護其不發生凋亡。

MSCs有兩個重要的特性:自我更新和多潛能分化能力。每個組織都有自己的干細胞，這些干細胞致力于分化，用新細胞取代舊細胞。當組織細胞受到損傷時，干細胞產生超出自身組織邊界的分化細胞，并產生一些囊泡、細胞因子、生長因子等來預防或修復組織。

目前，在生殖醫學中，干細胞已被動物實驗證實具有修復損傷組織的能力。例如，Feryal Alawadhi 等人在 Asherman 綜合征小鼠模型中移植了間充質干細胞(MSCs)， 10 只小鼠中有 9 只獲得了妊娠。與對照組相比，10 只 Asherman 綜合征模型小鼠中有 3 只發生了妊娠，實驗表明 MSCs 治療可以改善子宮損傷后的生育能力。

最近的研究表明，在動物實驗中，干細胞對子宮內膜損傷有顯著的治療作用。2013年,科學家對常規治療無效的子宮內膜損傷患者,行宮腔粘連分解術后利用骨髓間充質干細胞（ BMSCs ） 聯合雌激素人工周期治療,并使其成功受孕。

2014 年,科學家Singh 等對子宮內膜損傷導致的重度宮腔黏連的病人進行了自體 BMSCs 治療,治療后所有病人子宮內膜厚度均有明顯的增加,其中 5例病人恢復了月經。戴建武團隊研制出膠原支架復合自身 BMSCs 的方法,通過將 BMSCs 附著在膠原支架上,然后放入患者宮腔中,修復受損子宮內膜,有患者懷孕并順利生產。

有學者將脂肪源性干細胞(ADSCs)輻照后移植入宮腔內。雖然伽瑪照射下的 ADSCs 增殖能力較弱，但其仍可使子宮內膜厚度增加。這提示間充質干細胞的作用可能與子宮內膜細胞外泌體等特殊物質有關。

一些研究表明干細胞移植后,一些促炎的細胞因子,如腫瘤壞死因子-α 信使核糖核酸(mRNA)和細胞白介素-1b mRNA,明顯衰減,和抗炎細胞因子,如纖維母細胞生長因子-β mRNA 和白細胞介素-6 mRNA,有顯著差異。這些變化反映了子宮內膜損傷的改善，子宮內膜纖維化的減輕，子宮內膜容受性的增加。

隨著對干細胞的研究增加，干細胞的分泌功能越加受到重視，專家們更傾向于干細胞的分泌物而不是干細胞本身作用于受損子宮，使子宮內膜的厚度增加。在干細胞分泌的諸多旁分泌物質中，我們注意到外泌體這種囊泡。外泌體是由體內所有類型的細胞主動產生和釋放的 200-400 納米大小的囊泡。

干細胞是產生外泌體最多的細胞。近年來有研究表明，來源于干細胞的外泌體可被募集到受損組織中，并促進組織的再生，這顯示了干細胞作為治療載體的潛力。

人臍帶間充質干細胞來源的外泌體(hUCMSC-EXOs)，通過米非司酮建立了體外受損子宮內膜模型。米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床、誘導月經及促進宮頸成熟等作用，與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，與糖皮質激素受體亦有一定結合力。

臨床上常用于藥物流產，還能用于治療子宮內膜異位癥，子宮內膜癌，卵巢癌等，米非司酮有一定的抑制雌激素的作用，也可用于治療子宮內膜增生。米非司酮能明顯抑制子宮內膜細胞的體內外生長，增強促凋亡基因如 Bax、caspase-3的表達，抑制抗凋亡基因如 bcl-2的表達。

前期研究證實米非司酮可在體外引起子宮內膜細胞損傷。因此，可以利用米非司酮建立一個理想的損傷子宮內膜的體外模型。使用這個模型，我們研究了 hUCMSC-Exos對米非司酮誘導的損傷 hEndoSCs的影響。通過 CCK8，WB等方法，對加入 hUCMSC-EXOs 的培養的米非司酮損傷的 hEndoSCs和未加入 hUCMSC-EXOs的培養的米非司酮損傷的 hEndoSCs 中 Bcl-2家族和 PTEN/AKT 的表達進行分析，比較這些物質的表達差異，為 hUCMSC-EXOs治療子宮內膜損傷的臨床研究的思路提供理論支持。

總結與展望

外泌體是子宮內膜細胞與移植干細胞之間的通訊信號。它還可以在單元互相通信或環境改變后改變其數量和內容。MSCs 分泌的外泌體可抑制腫瘤細胞的生長增值。這增加了干細胞治療應用的靈活性，但目前對干細胞外泌體與外界環境變化的研究仍需進一步的探索。

外泌體作為一種有效的治療手段日益出現在再生治療中，并逐漸成為干細胞 治療的有效替代品。干細胞外泌體不僅含有干細胞的活性成分，而且具有靶向性強、化學穩定性好、安全性高等優點，克服了目前干細胞治療不商品化的弊端。利用外泌體作為治療模式是非常可行的。它們的生產成本低，且可通過差速超離心 法進行分離。外泌體可以被純化、冷凍、凍干、包裝和分發，就像任何其他當前的 藥物產品一樣，這可能克服活細胞治療方法的局限性和風險。

外泌體是腫瘤靶向治療的良好載體。可攜帶多種治療性 RNA，實現個體化治療。它還可以通過人為操作為不同的疾病裝載不同的藥物。如間充質干細胞本身，MSCs 的外泌體與子宮內膜具有良好的組織相容性。因此，外泌體是治療子宮內膜疾病的理想藥物載體。

總之，干細胞為修復損傷的子宮內膜、治療子宮內膜腫瘤和子宮內膜異位癥提

供了新的途徑。干細胞的作用已逐漸從分化向旁分泌轉變，值得進一步研究。

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