綜述：CAR-T 細胞療法和感染

接受CAR-T細胞治療的患者感染風險增加是多因素的。血液系統惡性腫瘤固有地導致免疫功能障礙，目前，CAR-T細胞療法僅被批準用于患有R/R疾病的患者。因此，患者之前接受過多次治療，導致累積性免疫功能障礙。在一項針對成人R/R淋巴瘤患者的研究中，52%的人既往接受過三種以上的治療，49%的人既往接受過自體HCT。在ALL患者中，先前同種異體HCT的比率很高，西雅圖的隊列報告率為55%。回顧性隊列已確定中位數為3-4種既往治療方案，36-38%的既往SCT。在其他惡性腫瘤中，先前的治療線是感染的已知危險因素，尤其是侵襲性真菌感染。

導致感染風險的另一個因素是在CAR-T輸注之前使用淋巴細胞清除化療，以消耗T調節細胞和其他免疫細胞，從而增強T細胞功能并提高轉移的CAR-T的抗腫瘤功效。迄今為止，大多數試驗都使用了氟達拉濱和環磷酰胺的組合。由此產生的粘膜完整性喪失和血細胞減少會增加早期感染風險，嘌呤類似物（如氟達拉濱）的更長時間的淋巴細胞毒性作用也是如此。

使用免疫抑制療法治療CAR-T細胞療法的并發癥可能會進一步增加感染風險。發生細胞因子釋放綜合征(CRS)或免疫效應細胞相關神經系統綜合征(ICANS)的獨特毒性的風險因使用的CAR-T細胞產品、疾病和患者相關特征而異。歐洲藥品管理局對 tisagenlecleucel的審查發現，CRS的發生率為58-80%，而ICANS的發生率為21-38%。根據這些并發癥的嚴重程度，有必要使用托珠單抗（IL-6受體單克隆抗體）和/或高劑量皮質類固醇治療此類并發癥。

商業CAR-T產品目前靶向B細胞標志物，如CD19，從而對惡性B細胞以及正常循環B細胞產生功效。這種“活的藥物”的持久反應可能意味著B細胞再生障礙持續數月至數年。B細胞發育不全和隨之而來的低丙種球蛋白血癥會帶來額外的感染風險，因為體液免疫力降低，尤其是針對侵入性細菌感染和病毒感染的免疫力降低。

最后一個越來越受到重視的因素是長期的血細胞減少癥。由于化療的骨髓毒性作用，早期中性粒細胞減少癥既常見又可預期。最初試驗之后的幾項研究已經確定了很大一部分患者的晚期血細胞減少癥延長。在以色列進行的1b/2期試驗發現，76%的患者對CAR-T 細胞有反應治療后，在第21天后出現中性粒細胞減少癥。ZUMA-1試驗隊列的長期隨訪發現11%的患者中性粒細胞減少癥延長超過3個月，在西雅圖接受試驗的類似晚期效應隊列發現，輸注后21個月，16%的患者出現血細胞減少癥持續。這些血細胞減少癥的機制尚不清楚，但超出了化療的預期，并且在CRS消退后繼續良好。

迄今為止，已有五項研究（四項針對成人，一項針對兒童）專門調查了接受CAR-T治療的患者的感染率。四項研究是在單一機構參加CAR-T臨床試驗的患者的回顧性隊列研究，一項研究是在單一機構接受商業FDA批準的CAR-T細胞治療的患者。總體而言，CAR-T細胞治療后的感染率似乎與類似的大量預處理患者的感染率相當。在這5個隊列中，早期感染(

Hill等人進行的最大規模研究對133名接受CD19 CAR-T細胞療法的1/2期開放標簽試驗在NHL、CLL和ALL混合人群中進行治療的成年患者進行了研究。在CAR-T細胞治療后的前28天內，30名（23%）患者發生了43次感染，感染密度為每100天有1.19次感染（按每名患者每100天的感染次數計算）。在輸注后第29-90天，感染密度較低，為每100天風險為0.67。在前28天，細菌感染最為常見，發生在16.5%的患者中，其中大約一半是由于菌血癥。其次是病毒感染，發生在8%的患者中，其次是真菌感染，發生在3%的患者中。28天后，病毒感染最常見，其次是細菌感染。大多數感染(50%)為輕度至中度嚴重程度，有2例與感染相關的死亡；一種是遲發性感染（輸注后90天），黃曲霉引起氣管支氣管炎是主要死亡原因，一種是嚴重的艱難梭菌在致命性CRS的情況下是次要死亡原因。輸注后90天后，感染率保持穩定，密度為每100天0.55，對同一隊列進行長期隨訪。大多數感染仍然是輕微的，涉及上呼吸道，其中80% 在門診治療。

在紀念斯隆凱特琳癌癥中心(MSKCC)，一項納入53名成年患者的研究報告了類似的模式，該患者參加了CD19 CAR T細胞療法治療 R/R ALL的1期試驗。細菌感染在早期最常見（30%的患者），而病毒在晚期感染（第31天至第180天）中占主導地位。整體真菌感染發生在8%的患者早期和3%的晚期。沒有關于感染嚴重程度的報告數據；然而，有3例感染相關死亡病例均發生在前30天之后（1例是由于多重耐藥菌，2例是由于多種微生物敗血癥）。來自同一中心的另一項評估R/R DLBCL患者的不同研究也注意到細菌在早期（最初 30天）和晚期感染（輸注后30至1天）中占優勢。尿路感染是后期感染最常見的部位。在這項研究中，總體感染為輕度至中度 (71%)，其中23%報告為嚴重感染，1%危及生命，1%致命。

在一個由109名患者組成的異質組中，參加了CAR-T療法的三項臨床試驗（用于R/RB細胞惡性腫瘤的CD19/22；用于多發性骨髓瘤的CAR-BCMA（B細胞成熟抗原）療法；和 CD19/22 CAR-T） R/RB 細胞惡性腫瘤的自體 SCT 后），17%的患者在輸注的前30天內經歷早期感染，主要是細菌病原體。本研究中確定的一半以上感染為 4-5級（n=11），其中 5 名患者死于感染。所有4-5級感染都是由細菌病原體引起的，并且大多發生在CAR-T細胞治療的2周內。在該隊列中，嚴重/危及生命的感染率最高，這可能反映了當地的流行病學情況，發現了許多多重耐藥菌。

兒科患者的感染率似乎與成人相似。Vora等人描述了在三個時間段內接受CAR-T細胞治療的83名兒童的感染并發癥；CAR-T前90天、CAR-T后0-28天和CAR-T后29-90天。在CAR-T細胞治療之前，54%的患者以每100天1.23的風險發生感染。輸注后早期（第0-28天）觀察到高感染率；40%發生感染（風險密度為每100天 2.89），其中以細菌感染為主（54%），其次是病毒感染（38%）。在以病毒感染為主的輸注后29-90天內，感染密度降低至每100天 0.55例風險。就嚴重程度而言，43% 為輕度至中度，45%為重度，13%為危及生命。大多數嚴重/危及生命的感染是由細菌病原體引起的。唯一的致命感染發生在CAR-T細胞治療后第51天，這是由于嗜水氣單胞菌感染引起的感染性休克。

感染相關數據的其他來源來自關鍵試驗和藥物審查評估。CAR-T 細胞療法的三項關鍵試驗報告了不良事件，但通常缺少有關感染的詳細信息。JULIET試驗是tisagenlecleucel治療成人復發性或難治性DLBCL的II期國際試驗。在CAR-T細胞輸注后的前8周內，34% 的患者發生感染，其中大多數為3級感染。晚期感染率與早期感染率相似。在難治性DLBCL中使用axicabtagene ciloleucel的ZUMA-1試驗沒有具體報告感染率，但是85%的患者出現發熱，其中 35%定義為發熱性中性粒細胞減少癥。然而，對ZUMA-1隊列的長期安全性分析發現，28%的患者發生了3級或更高級別的感染。tisagenlecleucel在患有B細胞淋巴細胞白血病的兒童和年輕成人中的ELIANA試驗發現，43%的患者在前8周內發生感染（多數為3級）。嚴重感染被記錄為人類皰疹病毒6 (HHV-6) 腦炎和全身性真菌病，兩者都與長期的中性粒細胞減少有關。EMA對tisagenlecleucel的審查報告稱，54%的DLBCL成人發生感染。

由于試驗人群的異質性，很難比較不同治療方式的感染率。一項針對接受CAR-T細胞療法治療的復發性/難治性NHL患者的單臂對照試驗發現，感染發生率為13%，而同期接受自體HCT治療的患者發生感染率為40%。感染率也優于接受同種異體HCT治療的患者。一項針對同種異體HCT后感染并發癥的大型注冊研究發現，在前100天內發生的感染密度為每100天 1.72-2.06次感染，具體取決于細胞來源。總體而言，CAR-T后的感染率細胞療法似乎與類似的經過大量預處理的患者的療法相當。

前面提到的四項研究調查了與其隊列中感染風險增加相關的因素。Hill等人對基線特征進行了調整后的多變量模型，發現ALL的診斷、接受超過4種先前治療和接受高劑量CAR-T細胞（每公斤2x 10^⁷個細胞）與更高的密度相關前28天的感染率。在多變量分析中，細胞因子釋放綜合征(CRS)的嚴重程度是唯一與感染風險增加相關的治療相關因素，CRS等級每增加一次，感染風險就會增加 3.4（0對1-3對4-5）。

同樣，Park 等人發現 CRS（≥3級）與感染風險增加（調整后風險比 2.67；p=0.05）獨立相關，尤其是血流感染（調整后HR 19.97；p

Wudhikarn等人在單變量分析中發現，基線體能狀態受損、發生ICANS≥2級和全身性皮質類固醇使用與感染發生率增加有關。然而，在多變量分析后，只有全身性皮質類固醇使用仍然是一個危險因素（HR 2.22；95% CI1.05–4.67）。

CAR-T細胞治療后早期的重大挑戰之一是區分CRS和敗血癥。CRS的主要特征是發燒和血流動力學不穩定，CRS的發生時間通常是在CAR-T細胞輸注后的第一周，與中性粒細胞減少癥和細菌性敗血癥風險同時發生。此外，CRS嚴重程度的增加與感染風險的增加有關。盡管 這種關聯的機制尚不清楚。嚴重CRS的特征是內皮激活，血液中血管生成素2和血管性血友病因子增加。CRS誘導的內皮損傷可能引發或促進感染過程是合理的。

為了幫助區分膿毒癥和CRS，研究人員試圖確定哪些生物標志物可以作為預測工具。Park等人確定了與 CRS 相關的細胞因子（干擾素γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-6、IL-10 和 IL-15），但發現細胞因子水平沒有差異CRS 合并感染患者與單純 CRS 患者之間。

羅等人發現 CRS（鐵蛋白和IL-6升高）與感染（IL-6升高，鐵蛋白水平在正常范圍內）之間的炎癥特征存在差異。他們還發現，在一組細胞因子研究中，IL-8、IL-1β和IFN-γ對識別4-5 級感染具有良好的敏感性和特異性。

由于擔心病毒再激活和暴發性肝炎，人類免疫缺陷病毒 (HIV)、乙型肝炎(HBV)或丙型肝炎(HCV)患者通常被排除在CAR-T 細胞治療試驗之外。由于血源性病毒患者護理的進步，慢性病毒感染患者并發血液系統惡性腫瘤越來越常見。CAR-T細胞療法在這些患者中的安全性主要限于病例報告。

（1）乙型肝炎（HBV）

現有數據表明，CAR-T療法對HBV患者是安全的，前提是他們接受了恩替卡韋等靶向抗病毒治療。雖然HBV再激活，包括暴發性肝炎并且死亡報告很少，所有發生在停用恩替卡韋的患者中。接受CAR-T細胞治療的合并HBV和B細胞癌患者的最大數據集來自中國的一項隊列研究。他們確定了12名患有慢性HBV（表面抗原陽性）并正在接受抗病毒治療的患者，以及29名已治愈HBV（表面抗原陰性，核心抗體陽性）并接受定期HBV DNA監測的患者。CAR-T細胞療法的安全性和有效性與29名未感染HBV的患者進行了比較。三名患者在接受CAR-T細胞治療后出現HBV再激活，兩名患有慢性HBV，一名已治愈HBV（隨后開始接受恩替卡韋治療）。沒有患者出現與 HBV相關的肝炎發作，一名患者的丙氨酸轉氨酶(ALT)升高了3級。在HBV和非HBV隊列之間，與CAR-T細胞療法相關的毒性或反應沒有顯著差異。

同樣在中國進行的一項規模小得多的回顧性隊列研究確定了三名同時患有B-ALL和HBV的患者。所有患者均患有慢性HBV并正在接受抗病毒治療。在隨訪期間，沒有患者出現HBV再激活。他們通過離體和體外模型進一步探索了HBV陽性對制造的CAR-T細胞抗腫瘤功效的影響，發現了同樣有效的腫瘤根除功效。?

（2）人類免疫缺陷病毒（HIV）

兩名患有獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)相關B細胞淋巴瘤的患者在馬薩諸塞州總醫院接受了CAR-T細胞療法。第一位患者之前拒絕接受抗逆轉錄病毒療法(ART)，在評估CAR-T細胞療法時，CD4計數為52個細胞/mm3，病毒載量為643,000拷貝/ml。他接受了多學科團隊評估，并同意堅持抗逆轉錄病毒治療。他成功接受了CAR-T細胞療法，在最后一次隨訪時仍堅持接受ART，病毒載量檢測不到，并且他的淋巴瘤完全緩解。第二個病例在診斷淋巴瘤時通過ART控制了HIV，并且他成功地接受了CAR-T細胞治療，沒有顯著毒性。

有趣的是，CAR-T細胞的生產利用逆轉錄病毒（包括慢病毒）進行基因轉移，導致逆轉錄病毒的成分成為注入的CAR-T細胞產品的永久部分。因此，有報道稱接受過此類產品的患者進行HIV核酸檢測呈假陽性。逆轉錄病毒無法復制，因此無法產生新的逆轉錄病毒，但假陽性測試的影響可能導致癌癥治療延遲和家庭壓力。

對于血源性病毒患者，這些病例報告表明，盡管病毒感染活躍，但仍可以生產CAR-T產品，它們可以安全地與抗病毒治療一起使用，并且它們可以誘導持久的緩解，而不會顯著增加毒性。傳染病專家的參與、確保適當的治療和監測以及納入未來的試驗對于改善結果和了解慢性病毒感染患者的復雜性至關重要。

總體而言，在CAR-T細胞治療后潛伏DNA病毒的臨床顯著再激活的證據很少。關于CAR-T細胞療法中病毒再激活率的數據很少。鑒于CAR-T細胞接受者的高預處理率（包括大約三分之一接受先前的同種異體HCT），可以預期巨細胞病毒(CMV)再激活率將是顯著的。在上述隊列研究中，沒有對CMV和EBV進行常規篩查，檢測是由臨床驅動的。

Park等人報告沒有CMV或EBV，Hill等人報告了4例病毒血癥，只有1例發生終末器官疾病；Luo等人報告了3例DNA/RNA高通量檢測 CMV病毒,無終末器官疾病記錄的-代測序；Wudhikarn等人發現3 例CMV病毒血癥，沒有終末器官疾病；而Vora等人報告在兒科人群中沒有CMV或EBV。有一份關于CAR-T 細胞治療后進行性多灶性腦病的病例報告。

由于基線流行病學和抗真菌預防措施的差異，比較研究之間的侵襲性真菌感染(IFI)的發生率具有挑戰性。tisagenlecleucel 在難治性ALL中的早期標志性試驗報道的IFI發生率為13%，而在接受axicabtagene ciloleucel治療的難治性NHL患者中報道的發生率5%。Hill隊列報告稱，在接受氟康唑預防的人群中，IFI突破率為2%。?

Park等人報告了7%的IFI突破率，所有受影響的患者都接受了米卡芬凈預防，并且在診斷時為中性粒細胞減少癥。Wudhikarn隊列與Park 隊列(MSKCC)來自同一中心，注意到1年累積IFI發生率為4%。總體而言，在已發表的CAR-T細胞治療后IFI報告中，感染發生在治療后的早期和晚期，大多數患者患有CRS和中性粒細胞減少癥。然而，使用這些信息來指導預防策略具有挑戰性，因為大多數 CAR-T治療患者會出現中性粒細胞減少癥和CRS，但只有少數人會出現IFI。

當前IDSA血液系統惡性腫瘤中霉菌主動預防指南建議當IFI發生率>6%時進行霉菌主動預防。一些人主張將這一建議外推至基線 IFI發病率已知的中心的CAR-T細胞患者。如果基線發生率

（1）抗菌素預防

抗菌素預防是免疫功能低下宿主感染預防的主要手段，但根據流行病學、機構指南和個體臨床醫生實踐，在世界范圍內使用方法有所不同。因此，CAR-T細胞療法中使用的方案也千差萬別。

在Park等人的隊列中，87%接受PJP預防（60%甲氧芐啶-磺胺甲惡唑（TMP SMX），17%噴他脒），98%接受抗病毒預防（72%阿昔洛韋，21%伐昔洛韋），79%接受抗真菌預防（60%米卡芬凈、11%伏立康唑）且沒有患者接受抗菌預防。

相比之下，西雅圖隊列使用了一種模仿自體HCT抗菌預防方案的方法 。患者接受左氧氟沙星和氟康唑直至ANC>500個細胞/mm3，伐昔洛韋或阿昔洛韋和 TMP-SMX直至CAR-T細胞治療后>3個月。

作為當地流行病學和指南差異的一個例子，武漢的羅隊列在中性粒細胞減少期間接受了亞胺培南-西司他丁、替考拉寧、利奈唑胺和伏立康唑。Wudhikarn隊列來自非臨床試驗環境，對于大部分研究，沒有關于抗菌素預防的正式機構指南。在隊列研究結束前三個月，MSKCC實施了標準化指南，其中包括用于預防單純皰疹病毒(HSV)的阿昔洛韋、用于抗真菌預防的氟康唑和用于PJP預防的TMP-SMX。

一項對參與CAR-T細胞治療的專業藥劑師的調查發現，受訪者報告普遍使用抗病毒和肺孢子蟲預防，以及抗真菌和細菌預防的高使用率(~90%)。

（2）免疫球蛋白替代

感染是原發性免疫缺陷的標志，特別是侵襲性細菌感染和菌血癥，以及病毒性呼吸道感染。如上所述，與CAR-T細胞療法相關的持續性B細胞發育不全和隨之而來的低丙種球蛋白血癥會損害體液免疫，可能會帶來與原發性免疫缺陷相同的感染風險。鑒于缺乏臨床試驗數據，使用免疫球蛋白替代物來改變這種風險是有爭議的。當前的管理實踐差異很大，并且在最近的評論中得到了很好的描述。?

來自SCT和其他免疫缺陷狀態實踐的實用建議建議，如果嚴重低丙種球蛋白血癥（IgG

（3）生長因子支持

粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)和粒細胞集落刺激因子(G-CSF)在 CAR-T細胞治療中的作用尚不清楚。制造商的產品信息不建議在CAR-T細胞輸注后的前三周內或在CRS解決之前使用生長因子支持。

已發現重度神經毒性患者的 GM-CSF和G-CSF水平升高體內研究發現GM-CSF在促進CRS中起關鍵作用，并且GM-CSF的人工滅活減少了巨噬細胞的生物標志物。然而，CAR-T細胞治療后長期的血細胞減少既常見又嚴重，在這種情況下使用生長因子支持已被廣泛實踐。一項單中心研究比較了未接受G-CSF治療的患者和從CAR T細胞治療后第5天開始接受預防性G-CSF治療的患者，發現嚴重CRS或ICANS的風險沒有增加。需要進一步研究以了解生長因子支持的最佳時機和持續時間。

（4）疫苗接種

CAR-T細胞療法對體液免疫的長期影響尚不清楚。終末分化的 B 細胞（如漿細胞）具有低CD19表達，可能不受CAR-T細胞療法的影響，從而使已建立的體液免疫保持完整。一項針對16名參加CD19 CAR-T細胞臨床試驗的患者進行的小型研究表明，盡管B細胞發育不全，但骨髓中的漿細胞得以保留[47]。另一項在臨床試驗中對39名接受CAR-T細胞治療的患者進行的研究發現，CAR-T 細胞治療后平均血清總 IgG濃度略有下降（約 100mg/dL），但平均血清麻疹特異性IgG水平相似治療前后的濃度，表明病原體特異性免疫可能被保留[48]。CD19 B細胞計數、血清IgG、IgM 和 IgA 水平、病原體特異性IgG水平和疫苗反應可能有助于指導有關體液免疫能力的決策。

缺乏有關 CAR-T細胞療法中疫苗接種策略的數據，疫苗的作用尚不清楚。患者群體是異質的；兒童可能具有較少的已建立的漿細胞克隆并且可能沒有完成他們的初級疫苗系列、先前接受HCT的患者可能處于重新接種的不同階段、接受常規IgG替代的患者以及經過大量預處理的患者B細胞發育不全。在這一多樣化人群中接種疫苗的免疫原性和安全性尚不清楚，需要進一步研究來指導建議。

隨著CAR-T細胞產品在商業上的可用性不斷增加，已經發布了一些指南和文件，其中包含有關選擇、CAR-T細胞療法交付和毒性管理的建議。大多數與感染相關的建議都是從同種異體和自體SCT的數據推斷出來的。

2019年發表的三份大型社會認可文件在抗菌藥物預防建議方面略有不同，特別是在抗菌和抗真菌預防方面，美國指南提倡在中性粒細胞減少期間使用氟喹諾酮類藥物進行預防。這些差異反映了氟喹諾酮類藥物在許多免疫功能低下的宿主人群中預防的有效性和安全性數據的缺乏，以及當地發病率、耐藥模式和流行病學的差異。

?表2代表了我們根據本綜述推薦的兒科和成人患者抗菌素預防和治療方法，重點關注傳染病咨詢、治療前篩查和個體化患者方法。

同樣重要的是更深入地了解CAR-T細胞治療后的免疫重建。治療前的患者和疾病特征，加上CAR-T細胞治療后血細胞減少、低丙種球蛋白血癥和B細胞發育不全的不可預測持續時間，導致免疫損害整體狀態的顯著異質性。在這種情況下，臨床感染風險評估變得越來越復雜和具有挑戰性。在短期內，通過臨床研究確定免疫球蛋白替代、抗菌素預防和疫苗接種策略的作用將是該評估的重要工具。從長遠來看，通過免疫分析對免疫抑制進行定量以預測風險和個性化感染預防策略可能是有效和高效支持性護理的一個組成部分。