2021年我國干細胞治療再添一項專家共識！干細胞移植規范化治療肝硬化失代償的專家共識(2021)正式發布

在亞太地區，導致肝硬化的主要病因是HBV(51.3%)，其次為ALD(20.8%)和HCV(15.7%)，NAFLD及其他病因占12.1%。目前，我國慢性HBV感染者約7000萬，慢性HCV感染者約1000萬，NAFLD估計影響1.73億~3.38億人，ALD估計至少影響6200萬人。據此推算，我國有大約700萬(或0.5%)肝硬化患者。

肝硬化代償期患者多無臨床癥狀，肝生化檢測也在正常范圍內。但每年有4% ~12%的肝硬化患者因出現腹水、靜脈曲張出血、黃疸、肝性腦病等進展為失代償期肝硬化。失代償期肝硬化患者病死率明顯升高。以靜脈曲張出血為首發失代償事件肝硬化患者5年死亡風險為18%~20%；而以腹水、肝性腦病或黃疸為首發失代償事件肝硬化患者5年病死率為55%~80%；初次失代償事件后進一步出現其他失代償事件的肝硬化患者5年病死率可高達88%。根據全球疾病負擔報告，2017年全球因肝硬化死亡的患者為132萬例，占全球全因死亡的2.4%。我國2015年因肝硬化死亡患者約為16.1萬例，據2018年統計我國肝硬化死亡率為4.77/10萬人。

對于肝硬化失代償期患者的治療，主要是針對病因的藥物、抗肝纖維化藥物及補充白蛋白、利尿、內鏡硬化或套扎、血液凈化(人工肝)、血管介入等對癥治療。這些治療雖然可以有效延緩患者疾病的進展，但無法完全逆轉所有患者的肝臟功能減退。目前，肝移植仍然是治療失代償肝硬化最有效的手段。但由于供體肝臟來源缺乏，只有少數患者能得到移植治療。我國2018年共完成肝移植手術6272例，遠不能滿足失代償期肝硬化治療的臨床需求。

干細胞是一類具備自我更新能力和多向分化潛能的細胞。2005年，德國學者首次將干細胞用于肝病治療，證實干細胞可以促進肝臟再生。隨后，國內外學者進行了大量干細胞移植治療肝臟疾病的臨床探索研究。2014年，中華醫學會醫學工程學分會干細胞工程學組發布了我國第1個干細胞移植規范化治療失代償期肝硬化的專家共識。共識發布以來，干細胞移植治療失代償期肝硬化的臨床證據不斷積累。國家衛生健康委員會和國家藥品監督管理局也陸續頒布了有關干細胞臨床研究的指導政策，以規范并促進干細胞治療臨床研究及轉化應用。為了進一步規范化、科學化和標準化我國干細胞移植治療失代償期肝硬化的臨床研究，中華醫學會醫學工程學分會干細胞工程學組組織有關專家對干細胞移植規范化治療失代償期肝硬化進行論證，更新共識，以期對今后的干細胞移植治療失代償肝硬化的臨床工作提供參考和指導。

本共識所述干細胞是指人源性干細胞，包括人胚胎干細胞、成體干細胞和誘導形成的干細胞。干細胞移植是指應用人自體或異體來源的干細胞經體外操作形成產品制劑后輸入(或植入)人體的臨床操作。體外操作包括干細胞相關產品在體外的提取、分離、純化、培養、擴增、基因編輯或基因修飾、誘導分化、凍存、復蘇及運輸等。

2.1?? 臨床方案

干細胞移植治療肝硬化失代償期的臨床方案應盡可能采用隨機對照試驗(RCT)。以往的研究中多數干細胞移植治療肝硬化失代償期的研究為病例報告、隊列觀察研究、單臂研究，近年來陸續有一些隨機對照臨床研究的報道。但是總體而言，現有臨床研究的證據質量等級仍然有待提高。因此，良好的RCT是干細胞移植治療肝硬化失代償期臨床研究優先推薦的設計方法；可采用安慰劑聯合最佳支持性治療作為對照；應盡可能采用盲法；雙盲或單盲的RCT可以消除受試者的基線差異、減少偏倚，有利于客觀評價干細胞移植的治療效果。

2.2?? 適應證

目前為止，干細胞移植已被用于治療各種原因導致的肝硬化患者，大部分研究結果顯示干細胞可以改善患者的肝臟生化指標。根據以往研究，干細胞移植治療肝硬化常見的適應證包括：(1)慢性病毒性肝炎(HBV、HCV、HDV等)；(2)ALD；(3)免疫性肝病，包括原發性膽汁性膽管炎、自身免疫性肝炎、原發性硬化性膽管炎等；(4)MAFLD；(5)遺傳代謝性肝病，如Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺陷癥等；(6)其他原因所致肝硬化，如系統性疾病所致肝硬化和隱源性肝硬化等。

干細胞移植治療肝硬化失代償期的臨床研究，大多是針對HBV、HCV和ALD所致肝硬化，臨床證據相對充分；在免疫性肝病及遺傳代謝性肝病研究很少，且尚無研究比較干細胞移植對不同病因所致肝硬化的治療效果。為避免不同病因導致的療效差異，應盡量選擇同一病因的患者，從而更準確客觀評價干細胞移植的療效。

2.3?? 納入/排除標準

現有干細胞移植治療肝硬化失代償期的臨床探索研究，在研究設計、治療人群、干細胞類型、干細胞移植方法及試驗終點等方面存在顯著差異，所采取的納入/排除標準差別較大。制定納入/排除標準可參考以往的RCT研究。

2.3.1?? 納入標準

患者應有明確的肝硬化失代償期診斷依據。肝硬化診斷可參考以下標準：(1)明確的肝硬化組織學、內鏡或影像學依據；(2)無組織學、內鏡或影像學檢查者需符合以下4條中2條：① PLT＜100×109/L，無其他原因可解釋；②白蛋白＜35 g/L，排除營養不良或腎臟疾病；③INR＞1.3或PT延長(停用溶栓或抗凝藥7 d以上)；④天門冬氨酸氨基轉移酶與PLT比值指數＞2；在此基礎上出現門靜脈高壓相關并發癥，如腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征和膿毒癥等可診斷為肝硬化失代償期。

患者年齡方面，推薦以18~75歲為宜，除非肝硬化失代償期的病因為代謝或遺傳性疾病，且無法進行肝移植。干細胞移植治療肝硬化失代償期的以往研究中患者年齡范圍最低為16歲，最高為80歲。Wehbe等報告了1例糖原貯積病的肝硬化失代償患者，該患者分別在16歲和17歲接受2次自體骨髓干細胞移植，患者肝生化指標、腹水及肝臟組織學得到明顯緩解。另外1項病例報告中，1例12歲過敏性紫癜肝硬化患者在接受臍帶間充質干細胞移植后肝生化指標恢復正常，肝硬化結節減小，脾臟腫大得到改善。上述病例報告都沒有發現干細胞移植所致的嚴重不良事件，提示干細胞移植對于兒童或青少年可能是安全的。但是，干細胞移植對兒童及青少年患者可能存在長期影響，需要長期隨訪監測其生長和發育，在臨床實施中存在較大困難，而且兒童及青少年肝硬化失代償期患者肝移植長期獲益更大。所以，一般不建議對兒童或青少年患者進行干細胞移植治療。

進行干細胞移植之前，患者原發性肝病應得到基本控制。肝硬化的治療中，針對原發肝病的治療及其治療反應可以顯著影響肝硬化進展及患者預后。如乙型肝炎肝硬化無論是代償期和失代償期，經過有效的抗病毒治療，有相當一部分患者能夠出現肝硬化逆轉，門靜脈高壓減低，食管靜脈曲張顯著改善。慢性病毒性肝炎肝硬化患者在啟動干細胞治療前，需要考慮患者HBV/HCV的病毒載量及對抗病毒治療的應答情況。一項隨機對照臨床試驗顯示，HBV抗病毒治療與自體骨髓干細胞移植聯用對乙型肝炎肝硬化失代償期患者的療效優于單純抗病毒治療，并且抗病毒治療可以促進干細胞的作用。我國的一項研究發現，異基因造血干細胞移植可以促進HBV的清除。國外的一項臨床研究中，2例治療前對干擾素和利巴韋林抗病毒方案不應答的HCV肝硬化失代償期患者，在接受自體骨髓間充質干細胞移植后，HCV RNA轉為陰性。雖然上述研究只是個例報道，但不能排除干細胞移植通過調節免疫，影響機體對肝炎病毒的免疫反應。干細胞移植對不同病毒載量的患者的治療作用可能存在差異。最近的一項多中心隨機對照臨床研究，要求HCV患者的基線病毒載量為陰性。ALD肝硬化患者的干細胞移植臨床試驗的納入患者一般需戒酒6個月或以上，也是為了避免患者原發肝病對干細胞治療效果的影響。

應根據患者自身條件和狀態確定所用干細胞類型及移植途徑。如需要動員和采集自體骨髓來源干細胞，需要考慮患者年齡對骨髓動員的影響；對于需要進行血管介入等有創操作的患者需要考慮所涉及操作及麻醉對肝功能、凝血功能、PLT計數的要求；異體干細胞移植需要考慮患者是否存在高敏體質，雖然既往研究未發現患者對間充質干細胞的超敏反應。

2.3.2?? 排除標準

根據既往的臨床研究，建議排除標準中包含以下內容：(1)合并肝臟或其他臟器的惡性腫瘤；(2)未控制的消化道出血、自發性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征以及急性感染；(3)有嚴重的心、肺、腎、血液等系統疾病；(4)懷孕或哺乳期婦女；(5)藥物成癮或酒精濫用者；(6)一般身體狀況較差不能耐受干細胞移植術者；(7)不能提供知情同意者。

2.4?? 干細胞類型的選擇

根據來源和干細胞類型，可以選擇的干細胞主要有6種：自體骨髓干細胞、自體外周血干細胞、自體脂肪間充質干細胞、異基因臍血干細胞、異基因間充質干細胞和胚胎干細胞。這些干細胞都已經在肝硬化失代償期患者的治療中進行過臨床應用探索研究。

2.4.1?? 自體骨髓干細胞

自體骨髓干細胞是來源于自體骨髓組織的干細胞的總稱。我國已經有許多自體骨髓干細胞移植治療肝硬化的臨床報道。骨髓內存在多種干細胞類型，主要包括：造血干細胞、間充質干細胞和多能前體細胞等。已經被應用于肝硬化失代償期的骨髓干細胞種類包括：未分類的骨髓細胞、骨髓單個核細胞、骨髓造血干細胞、骨髓間充質干細胞。其中，骨髓單個核細胞是包括單核細胞、淋巴細胞、造血干細胞和前體細胞在內的具有單個核的細胞混合群體，一般采用密度梯度離心從骨髓中分離獲取。骨髓造血干細胞是骨髓干細胞的主要成分，表達CD34或CD133等標志分子。通常借助CD34或CD133抗體和免疫磁珠從骨髓血中分離造血干細胞，也可借助流式細胞儀分選CD34或CD133陽性的造血干細胞，之后在體外對造血干細胞進行擴增。骨髓間充質干細胞在骨髓細胞中比例較小，需對骨髓干細胞進行貼壁培養，去除不貼壁的造血干細胞，并在培養過程中添加間充質干細胞生長因子進行擴增。骨髓間充質干細胞表達CD73、CD90、CD105等標志分子，可通過流式細胞儀或免疫磁珠方法分選純化。為提高骨髓干細胞的含量，一般采集骨髓前使用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)進行骨髓動員。

一項包含662例乙型肝炎肝硬化患者的薈萃分析顯示自體骨髓干細胞移植可以顯著改善患者的肝生化指標，改善MELD評分、Child-Pugh評分，減少患者腹水，改善臨床癥狀，降低肝纖維化標志物水平(如透明質酸、Ⅲ/Ⅳ型膠原)等。Ma等對7項自體骨髓間充質干細胞移植治療肝硬化的臨床對照研究進行了薈萃分析，結果顯示自體骨髓間充質干細胞移植可以顯著改善患者的MELD評分，降低膽紅素，提高白蛋白，改善凝血功能，且其治療效果至少可以維持半年以上。但也有一項隨機安慰劑對照的小樣本研究發現，自體骨髓間充質干細胞經外周靜脈回輸對患者肝臟生化等臨床指標無明顯改善作用。

自體骨髓干細胞不存在免疫排斥和倫理問題，在肝硬化失代償期的治療中具有一定的療效。需要注意的是，選擇哪種骨髓干細胞目前尚無足夠的臨床數據支持。一項小樣本的隨機雙盲對照研究比較了骨髓造血干細胞、骨髓單個核細胞經門靜脈移植對肝硬化失代償期患者的治療效果，發現骨髓造血干細胞可以短暫改善患者MELD評分，而骨髓單個核細胞和安慰劑均無明顯效果。由于此項研究病例數較少，無法對骨髓造血干細胞的優勢做出明確結論。此外，有研究顯示隨著肝硬化的加重，患者骨髓造血干細胞的數量會逐漸減少。嚴重肝硬化患者可能無法獲取足夠的骨髓干細胞。最近的一項研究顯示，與健康人群相比，肝硬化患者骨髓間充質干細胞在增殖、分化、線粒體活性等方面無明顯差異。對于肝硬化失代償期患者自體骨髓間充質干細胞是否是更合適的選擇還需進一步研究。

2.4.2?? 自體外周血干細胞

正常情況下，外周血干細胞比例非常低。一般需要經過G-CSF刺激將骨髓干細胞動員到外周血，才能采集足夠的外周血干細胞。目前治療肝硬化最常用的外周血干細胞是外周血造血干細胞。G-CSF動員后CD34+細胞峰值期是第5天，依次為第6、4、7天。應用自動血細胞分離機分離采集外周循環血中的單個核細胞即可獲得富集的自體外周血干細胞。

研究顯示外周血干細胞移植可以改善患者的門靜脈血流動力學。Sharma等一項小樣本研究發現，外周血干細胞移植1年后失代償期肝硬化患者肝生化指標仍有改善，但3年后改善則不明顯。另外一項大樣本長期隨訪研究則發現，外周血干細胞移植后患者肝生化指標改善可以持續3~5年，且患者的總體生存率得以提高。也有一項多中心隨機對照開放標簽的臨床研究顯示，G-CSF聯用或不聯用外周造血干細胞移植對于代償期肝硬化患者無效，且不良事件增加。失代償期肝硬化患者可能比代償期患者更能從外周血干細胞移植獲益。外周血干細胞不需要進行骨髓穿刺和體外擴增。由于外周血干細胞來源于骨髓，因此也受到患者骨髓造血儲備能力的影響，造血儲備能力越差，外周血干細胞動員的效果也越差。

2.4.3?? 自體脂肪間充質干細胞

自體脂肪間充質干細胞來自患者自身的脂肪組織。一般通過腹部、臀部或者其他部位吸取脂肪組織，去除脂肪后，經過消化和體外培養獲取脂肪間充質細胞，進一步培養純化得到脂肪間充質干細胞。動物研究顯示，脂肪間充質干細胞可以減輕小鼠肝硬化，改善肝臟功能。至今，只有兩項Ⅰ期臨床研究評估了自體脂肪間充質干細胞移植治療肝硬化的安全性和有效性。這兩項研究分別納入了2例和6例肝硬化患者，隨訪時間分別為1年和半年。結果顯示，自體脂肪間充質干細胞無嚴重不良事件，治療6個月~1年內患者肝臟生化指標改善。吸脂手術是有創操作，需要對患者全身麻醉，因此對患者的基礎狀態有一定要求。

2.4.4?? 異基因臍帶血干細胞

臍帶血干細胞是從胎兒臍帶血液中分離獲取的干細胞。臍帶血內包含多種干細胞，如間充質干細胞、內皮前體細胞和造血干細胞等，其中造血干細胞為主要成分。國內有多項臍帶血干細胞治療肝硬化的研究報道。最近的一項薈萃分析包括了國內該領域10項研究，共616例患者，結果顯示臍帶血干細胞移植可以改善患者肝生化指標，緩解臨床癥狀，提高患者生活質量。臍帶血來源豐富、采集方便，采集過程對母嬰均無危害，也不存在胚胎干細胞相關的倫理問題。臍帶血造血干細胞移植已在臨床廣泛使用，安全性已得到驗證。但臍帶血所含干細胞較少，用于成年人治療需要的臍帶血量較大。臍帶血干細胞移植對肝硬化失代償期的治療效果尚需要更多的大樣本隨機對照研究確定。

2.4.5?? 異基因間充質干細胞

由于間充質干細胞不表達或僅表達非常低水平的主要組織相容性復合物和T淋巴細胞共刺激因子B7，免疫源性低，安全性高。而且間充質干細胞來源廣泛，可從脂肪、骨髓、臍帶、牙髓、胎盤、羊水、肌肉和胸腺等分離得到。具有易獲取、易分離、可建系、可大規模擴增等特點。因此異基因間充質干細胞越來越得到重視。目前在肝病治療中已進行人體試驗的異基因間充質干細胞主要為臍帶間充質干細胞，我國學者也已嘗試使用異基因骨髓間充質干細胞治療原發性膽汁性膽管炎和肝硬化。已注冊開展臨床試驗的其他的異基因間充質干細胞包括：月經血間充質干細胞、脂肪間充質干細胞、胎盤間充質干細胞、牙髓間充質干細胞、羊膜間充質干細胞等。臍帶間充質干細胞可以通過貼壁培養或消化法從人臍帶組織培養、擴增。2012年我國學者的臨床研究顯示，臍帶間充質干細胞可有效提高肝硬化患者的肝生化指標、減少腹水，且無不良副作用。最近的兩項研究顯示，臍帶血間充質干細胞可以調節肝硬化患者體內的免疫細胞分化，增加Treg細胞數量，降低炎癥因子，從而證實了異基因間充質干細胞在人體內的免疫調節作用。另外，異基因子宮內膜干細胞治療肝硬化的研究也有報道，并且顯示出良好的安全性和一定的治療效果。

2.4.6?? 胚胎干細胞

胚胎干細胞來源于胚囊內層細胞團，可在體外非分化狀態下“無限制地”自我更新，并且具有向三個胚層所有細胞分化的潛力，是一種具有全能分化能力的細胞。研究顯示，胚胎干細胞可以分化為肝細胞樣細胞，表達白蛋白等肝臟特異性基因。動物試驗顯示，胚胎干細胞誘導分化形成的肝細胞樣細胞可以在小鼠肝臟定植，修復小鼠藥物誘導的肝損傷。早期的一項研究對25例肝硬化失代償期患者經肝動脈移植胚胎干細胞，患者MELD評分降低，肝臟生化指標和臨床癥癥明顯改善。Cardinale等通過肝動脈對2例肝硬化失代償患者進行了胚胎膽管樹干細胞移植，結果顯示，患者對胚胎膽管樹干細胞無明顯免疫排斥反應，術后肝臟生化及臨床指標均得到緩解。人類胚胎干細胞可能通過下列方式獲得：體外受精時多余的配子或囊胚、自然或自愿選擇流產的胎兒細胞等。雖然動物研究和初步的人體試驗顯示胚胎干細胞對于肝硬化可能有效，且無免疫排斥反應，但胚胎干細胞的采集和臨床應用存在較大倫理學爭議，且其臨床有效性和長期安全性的證據仍然缺乏。因此，對于肝硬化失代償期患者一般不建議使用胚胎干細胞移植。

不同類型干細胞對肝硬化失代償期的治療效果差異尚無明確證據。一項系統性綜述顯示，骨髓和臍帶間充質干細胞效果優于其他類型。另外一項薈萃分析顯示，骨髓間充質干細胞優于臍帶間充質干細胞。我國兩項研究發現，臍血干細胞和自體骨髓干細胞在治療肝硬化的療效方面無顯著差異。但是以上研究分析的臨床試驗多數為小樣本非隨機對照研究，且實驗設計差異顯著，尚難以得出確切結論。

其他可能用于肝病治療的干細胞還有肝細胞或肝細胞樣細胞、肝臟祖細胞、肝臟干細胞、羊膜內皮細胞、誘導多能干細胞等，但是尚未見人體試驗報道。

2.5?? 干細胞移植的術前準備

2.5.1?? 知情同意

應向患者和/或近親屬對干細胞移植的治療目的、方案、獲益/風險、其他可供選擇的治療方法、可能的并發癥與預防措施以及隨訪等做出詳細說明和解釋，治療前需簽署知情同意書。

2.5.2?? 術前化驗檢查

化驗項目包括血常規、凝血功能、肝臟生化、腎功、血電解質，感染性疾病篩查、其他肝病篩查等；檢查項目包括內鏡檢查、B超(包括彈性成像)、CT/MRI等。如有條件，建議進行肝活檢、肝靜脈壓力梯度(HVPG)測定等，但需考慮相關檢查的風險和獲益及患者意愿。

2.5.3?? 患者準備

應根據干細胞移植的具體方案做好患者干細胞治療前的術前準備。如對于需要抽取骨髓以及需要經肝動脈移植的患者，要對取骨髓和股動脈穿刺部位備皮。術前進行碘過敏試驗。術前6 h禁食水，通過靜脈輸液保證患者的基本營養和能量需求。

2.5.4?? 其他術前準備

如采用自體干細胞，應根據干細胞制備的流程做好術前準備。如需骨髓干細胞，應提前進行G-CSF動員。干細胞制備、質量控制、轉運、儲存、復蘇等應按照標準流程進行。移植前應對干細胞的數量、活力等進行質量檢測。

2.6?? 干細胞移植的方法

干細胞移植途徑主要有經肝動脈移植、經門靜脈移植、肝內注射、脾臟注射、外周靜脈輸注等途徑。具體如下：

2.6.1?? 經肝動脈途徑

在局麻下穿刺股動脈，放置動脈鞘管。用導絲和導管選擇到肝固有動脈進行造影，觀察肝內血管情況及有無占位性病變，將干細胞懸液經左/右肝動脈緩慢注入，術畢拔管，穿刺點加壓包扎。由于肝動脈血流速度較快，干細胞有可能被剪切力破壞，因此需要緩慢輸注。肝動脈移植適用于各種類型干細胞，是自體干細胞移植最常用的方法。其優點在于可以將干細胞直接注入肝臟，理論上干細胞對肝臟局部作用更強。其缺點在于該方法屬于有創操作，不適于多次治療。

2.6.2?? 經門靜脈途徑

在B超或CT引導下經皮穿刺門靜脈，通過門靜脈血管導管進行干細胞輸注。也有報道在脾切除術中預留網膜靜脈通路進行干細胞移植。門靜脈途徑也是有創操作，并且，由于門靜脈壓力較高，需要注意門靜脈內注射可能會加重門靜脈高壓，有導致出血的風險。

2.6.3?? 外周靜脈途徑

干細胞可以經肘正中靜脈或前臂靜脈輸注。該方法操作簡便，可反復輸注，但細胞定植到肝臟的比例可能較低。根據以往研究報道，對于需要多次輸注的干細胞如異基因間充質干細胞，該方法更加適用。

2.6.4?? 肝臟或脾臟內注射

直接向肝臟/脾臟內注射干細胞的臨床報道較少。一般在超聲引導下穿刺肝臟或脾臟實質，緩慢注入干細胞懸液。此方法每次注射量有限，且肝硬化患者存在出血及脾臟破裂的風險。

目前無隨機對照研究對不同途徑干細胞移植在肝硬化治療中的效果進行比較。一項病例報告研究對比了外周靜脈輸注和脾靜脈輸注干細胞的治療效果，發現二者無明顯差別；在另外一個病例報告中，經門靜脈輸注外周血造血干細胞后，患者肝生化指標發生惡化，而經肝動脈移植患者未發生此狀況。比較肝內注射和脾臟內注射的非隨機對照試驗發現二者治療效果相當。Zhao等的薈萃分析發現，通過肝動脈途徑移植間充質干細胞效果優于外周靜脈輸注。另外一項系統性綜述則發現，外周靜脈輸注與血管介入方法移植干細胞對肝功能衰竭和肝硬化患者效果相當。由于現有干細胞移植治療失代償期肝硬化的臨床研究中研究人群、干細胞類型、干細胞劑量等方面均存在顯著差異，尚不能確定哪種輸注途徑治療效果最佳，需要進一步研究才能確定。

2.7?? 干細胞移植的劑量和次數

根據以往研究，干細胞移植每次使用的干細胞數量為1×105~1×107/kg，可根據干細胞的類型和移植途徑進行調整。干細胞移植的劑量是在進行干細胞移植時需要考慮的重要問題。如果細胞數量過多，輸注過程中會發生細胞栓塞的風險，而如果細胞數量過少，則可能達不到治療效果。一項小樣本對照研究顯示，1×106/kg和2×106/kg造血干細胞移植對患者肝生化指標改善的效果優于5×105/kg，且2×106/kg組有2例患者HPVG下降。我國學者進行的一項干細胞劑量遞增研究顯示，外周靜脈輸注臍帶間充質干細胞的最大耐受劑量為2×108/次。除此之外，尚未見其他大樣本量干細胞劑量探索試驗。

經有創途徑(肝動脈、門靜脈和肝內注射等)進行干細胞移植一般只進行1~2次移植，若移植2次，一般中間間隔1個月；而經外周靜脈移植可多次移植。一項異基因臍帶血干細胞移植治療肝功能衰竭和肝硬化的研究顯示，干細胞治療效果隨移植次數增加而增強；一項多中心隨機對照開放標簽的自體骨髓間充質干細胞經肝動脈移植臨床試驗中，酒精性肝硬化患者2次移植和1次移植后肝臟組織學和肝生化指標改善無明顯差異。薈萃分析則發現，間充質干細胞1次移植效果優于多次移植。

2.8?? 觀察指標

2.8.1?? 療效指標

干細胞移植治療肝硬化失代償期的臨床療效終點是臨床評價的基礎，應當是直接反映臨床獲益的指標。患者生存是評價失代償期肝硬化長期臨床獲益的客觀指標；肝臟組織學變化可明確肝硬化的進展情況；HPVG是客觀反應門靜脈高壓程度的指標；MELD評分、Child-Pugh分級等可用于判斷失代償期肝硬化患者臨床預后。以上指標均可以作為干細胞移植的試驗終點。既往研究以生存、肝臟組織學變化為終點的研究較少。一項研究對19例接受自體骨髓干細胞移植的肝硬化失代償期患者進行了隨訪，5年后有5例患者因感染死亡，5例患者肝功一直保持Child-Pugh A級，但是該研究沒有設立對照組，無法評估干細胞的療效。另外2項分別包括27例和23例干細胞移植患者和對照患者分別隨訪3年和最長10年，結果顯示兩組生存無明顯差別；Guo等分析了2006年—2016年282例接受自體造血干細胞移植治療的乙型肝炎肝硬化患者的臨床資料，以同期286例未接受干細胞移植的乙型肝炎肝硬化患者作為對照，并進行了傾向評分匹配，分析結果顯示，自體造血干細胞移植患者5年生存率顯著高于對照組。以肝臟組織學改變為研究終點的研究也比較少，主要集中于酒精性肝硬化。另外有一項研究將HPVG納入了研究終點。

生物學活性指標如細胞因子或生物標志物的變化、合并用藥或伴隨治療的減量或停止等通常不應作為干細胞移植的主要療效評價標準。

2.8.2?? 安全性指標

應密切觀察與干細胞及移植操作相關的不良事件。嚴重不良事件應按照臨床試驗要求進行報告，并積極處理。

目前，未發現與干細胞移植直接相關的嚴重不良事件。干細胞相關不良反應最常見的是發熱和皮疹，一般不需要治療可自行緩解。研究中報告的其他不良事件包括一過性寒戰、惡心、局部疼痛、瘀斑、腹瀉等，均無需特殊處理。干細胞移植臨床試驗的不良事件多數與操作過程有關，如G-CSF動員時的骨痛、血管介入操作過程的出血/血腫、外周血干細胞分離過程中的血流動力學不穩定等。大部分干細胞移植治療肝硬化失代償期的臨床研究隨訪時間在2年以內，其長期安全性數據不足。Wang等報道了最長隨訪10年的自體干細胞移植治療的肝硬化患者(n=23)的臨床結局，結果顯示，干細胞移植治療的肝硬化患者肝細胞癌(HCC)的發生率為47.8%，顯著高于對照組患者(n=69)的HCC發生率(21.7%)。大樣本的長期隨訪數據和薈萃分析則顯示干細胞治療后HCC發病率與對照患者無顯著差異。結合其他領域干細胞移植的數據，可以認為干細胞移植的致瘤風險很低，但是繼續積累更多長期隨訪數據對于明確干細胞移植的遠期安全性仍然非常重要。

2.9?? 干細胞移植的術后處理

(1) 術后24 h內密切觀察患者生命體征，必要時進行心電、血壓檢測；(2)經有創途徑進行干細胞移植者應臥床、制動，密切觀察穿刺部位有無出血和血腫，并關注患者有無并發癥及血流動力學改變；(3)密切監測患者血常規、凝血和肝生化指標等變化情況。

2.10?? 術后隨訪

可在患者干細胞移植后1、3、6、12個月進行隨訪，之后每1年隨訪1次。具體隨訪計劃應根據研究人群、干細胞類型和研究終點合理制定。根據以往研究結果和國家干細胞政策要求，建議對自體非間充質干細胞移植患者至少隨訪1年以上，對于間充質干細胞或者異體干細胞進行不少于2年的隨訪，以觀察成瘤性等遲發性安全風險。

3.1?? 加強干細胞移植治療肝硬化失代償期系統性研究

以往的干細胞移植治療失代償期肝硬化的研究多數為單中心、小樣本研究，高質量的隨機雙盲對照研究很少。雖然這些研究為干細胞移植的療效提供了初步證據，但仍需更高等級證據明確干細胞移植的效果。國內已經有123家研究機構通過了干細胞臨床研究機構的備案，應廣泛合作開展多中心隨機盲法對照臨床試驗，提高我國干細胞治療在肝病領域的國際影響力。

3.2?? 繼續探索新的干細胞類型

國內外動物實驗和臨床前試驗已經對多種類型干細胞在肝病領域的作用進行了研究，很多新的干細胞產品已經完成臨床前研究。如：異體脂肪間充質干細胞、異體骨髓間充質干細胞、月經血間充質干細胞、牙髓間充質干細胞、胎盤間充質干細胞、原始間充質干細胞、誘導多能干細胞、肝細胞祖細胞等。這些新的干細胞有可能對肝硬化失代償期患者有治療效果，應鼓勵開展新型干細胞的臨床前研究和Ⅰ期臨床研究，加快干細胞的臨床轉化。

3.3? ?繼續優化干細胞移植治療肝硬化失代償期的方案

干細胞移植治療失代償期肝硬化，目前國際沒有公認的治療方案。細胞類型的選擇、細胞劑量、移植途徑、適宜人群等問題都有待研究確定。參考既往的研究開展量效關系、移植方法比較、不同干細胞之間比較的臨床試驗，將有助于進一步明確治療肝硬化失代償期的最佳干細胞移植方案。

3.4?? 繼續深化細胞移植治療肝硬化的機制研究

干細胞在肝臟疾病中的作用機制雖然有大量的基礎研究和動物研究數據，但其在人體的作用機制仍不清楚。干細胞移植后在人體內的分布、分化及作用還需明確。我國學者已經積累了一定數量的肝硬化干細胞移植臨床研究的數據和標本。利用這些標本和數據，并在此基礎上進一步深入研究干細胞移植后在人體內發揮作用的分子機制，對于將來研發更安全更有效的治療方法具有重要作用。

總之，干細胞移植治療失代償期肝硬化雖然處于起步階段，但是已經顯現出了光明前景。既往臨床探索研究之間的巨大差異，使得獲取準確可靠的數據分析相當困難。只有在國家相關政策指導下，進一步規范干細胞產品的制備和質控，設計并開展高質量的臨床試驗，以生存期或肝臟組織學變化等臨床終點為觀測指標，并且密切關注干細胞移植的短期及長期安全性，才能推動干細胞移植成為規范治療肝硬化失代償期的有效措施。