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天壇醫(yī)院王擁軍教授不僅僅是一名腦血管疾病專家，也是一項缺血性腦卒中患者注射缺血耐受人骨髓間充質(zhì)干細胞的臨床試驗研究PI，他在本文中提及的內(nèi)容與干細胞表面上沒有實質(zhì)聯(lián)系，但是我認為也談到了國內(nèi)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的本質(zhì)痛點，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域為何創(chuàng)新那么難，恐怕政策還在其次，首先是人的思想！

天壇醫(yī)院院長王擁軍：醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的最大障礙就是醫(yī)學(xué)本身

科學(xué)時代要求科學(xué)知識

不同的時代，對醫(yī)務(wù)人員的知識要求是不一樣的。一句話，不要把我們那時候的知識加到下一代人身上，一代和一代不一樣。

為什么不一樣？整個全球醫(yī)學(xué)史3000多年，在這3000多年里邊，真正進入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的只有300多年。在這之前可以稱為醫(yī)學(xué)的混沌時代，需要傳授的醫(yī)學(xué)知識跟今天完全不一樣?，F(xiàn)在是科學(xué)時代，要求的是科學(xué)知識，混沌時代要求的是經(jīng)驗。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)誕生的開端是1628年，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)志是生理學(xué)家哈維寫了兩本書《心血運動論》和《論動物的生殖》，這兩本書把我們帶到了科學(xué)時代。什么是科學(xué)方法？書上有一句話寫得特別好，“無論是教解剖還是學(xué)解剖，都應(yīng)該以實驗為依據(jù)，這就是科學(xué)?！?/span>

科學(xué)精神和領(lǐng)導(dǎo)力是核心

我們把整個醫(yī)學(xué)歷史分為5個歷史時期，每一個時期需要的醫(yī)學(xué)知識完全不一樣。

進入科學(xué)時代后，第一個時期是經(jīng)典醫(yī)學(xué)時期，這個時期我們需要生理、生化這些傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識。到了1990年之后，國際上開始出現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)，需要循證醫(yī)學(xué)知識，所以學(xué)醫(yī)一定要把RCT、Meta分析、臨床指南學(xué)好。再后來的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時期要求組學(xué)知識，最起碼基因組要很熟，要不然在看病的時候不會用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識。2017年美國斯克利普斯研究所（Scripps Research）又發(fā)明了一個新詞叫高清醫(yī)學(xué)（high-definition medicine），高清醫(yī)學(xué)時期需要跨組學(xué)數(shù)據(jù)分析能力。

我們培訓(xùn)班花心思想培養(yǎng)創(chuàng)新人才，想做創(chuàng)新，但其實醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的最大障礙就是醫(yī)學(xué)本身。因為醫(yī)學(xué)院從學(xué)生入學(xué)開始本質(zhì)就不鼓勵他們創(chuàng)新。美國AHA最高的臨床醫(yī)學(xué)獎叫Get With The Guidelines，就是跟著指南走，你要跟著指南、跟著老師、跟著教科書不能走樣，一走樣病人有安全問題。所以要醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)創(chuàng)新意識，比工科和理科要困難得多。

第二是創(chuàng)新的重要性，世界上每一個顛覆性的醫(yī)學(xué)改變都是來自學(xué)科交叉，學(xué)科交叉的重要性就是讓其他學(xué)科的知識能夠進入醫(yī)學(xué)。

無論哪個時期，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識都要掌握。到了循證醫(yī)學(xué)時期，除了傳統(tǒng)的知識之外，還要學(xué)流行病學(xué)，要學(xué)臨床研究方法、學(xué)RCT研究方法、讀懂循證醫(yī)學(xué)指南，這個其實不太容易。現(xiàn)在哪怕是在三甲醫(yī)院，很多大夫讀不懂臨床指南，不知道臨床指南里某句話的背景到底是什么。

把指南上的話變成醫(yī)療實踐，就是所謂的醫(yī)療質(zhì)量管理。在沒有循證醫(yī)學(xué)指南的時期，對于醫(yī)生本來沒有這一條要求。到了高清醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時期，對醫(yī)生要求更多，需要豐富的藥物基因組、多組學(xué)知識。未來醫(yī)生還要掌握包括大數(shù)據(jù)，人工智能，大模型GPT，新的醫(yī)學(xué)決策方式。

每一個時期，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式和知識層次都不一樣。但是無論哪個時期，最核心的兩個方面，一個是領(lǐng)導(dǎo)力，一個是科學(xué)精神，這兩個永遠是領(lǐng)軍人才最基本的特點。

生產(chǎn)論文或臨床研究

在循證醫(yī)學(xué)時期，我們有所謂的循證醫(yī)學(xué)金字塔，金字塔塔底是動物實驗，向上是病例報告，塔尖是Meta分析。Meta分析的基礎(chǔ)就是RCT研究，所以RCT研究做得好，是臨床學(xué)科發(fā)展的標(biāo)志。

看一個數(shù)據(jù)，就知道我們這代人有多艱巨的任務(wù)，這是我從不同的方面收集的數(shù)據(jù)。年初2月份我們科技部發(fā)布的數(shù)據(jù)，2022年中國社會研發(fā)總費用3萬億，全球第二大研發(fā)投入。

中國人發(fā)表的論文數(shù)占了全世界15%，是第二論文生產(chǎn)國，但是對指南的貢獻率1%不到，說明低質(zhì)量的研究論文很多，沒有改變臨床實踐的。這就是我們現(xiàn)在面臨的第一個問題，怎么能做好高質(zhì)量的臨床研究。否則循證醫(yī)學(xué)就會沒有中國人的身影。

循證醫(yī)學(xué)時期從上世紀(jì)90年代開始。在這之前，從70年代開始RCT研究已經(jīng)在各個領(lǐng)域興起，到90年代在加拿大循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)非常成熟。進入循證醫(yī)學(xué)時期以來，真正改變一個學(xué)科的里程碑不會超過幾十個研究。腦血管病一共有24個改變臨床實踐的研究，急性治療12項，二級預(yù)防12項。在這24項中國人只貢獻了其中一項。所以我們出了這么多論文，能改變臨床實踐嗎？這可能是我們培養(yǎng)人才第一個要回答的問題。

能改變臨床實踐的論文都發(fā)表在三種期刊上（The New England Journal of Medicine、The Lancet、JAMA）。這三本雜志上，據(jù)我統(tǒng)計過去腦血管病領(lǐng)域每年幾乎只有一篇，最近兩年稍微增加了一點。中國在這幾種期刊發(fā)文數(shù)量不多，而且分布集中于幾所大學(xué)。這樣看，中國臨床研究現(xiàn)在整體水平不高，這可能是我們這一代人需要在循證醫(yī)學(xué)上加強的，中國還是沒跟上循證醫(yī)學(xué)的步伐。

沒跟上的原因有幾個：沒有循證醫(yī)學(xué)能力和文化，缺乏合格的臨床科學(xué)家，沒有循證醫(yī)學(xué)研究的能力，我們基本人才隊伍缺乏，也沒有專項經(jīng)費。在NIH有很多臨床試驗（Clinical trial）的費用，在中國現(xiàn)在沒有一個地方申請專門的臨床試驗費用。NIH每年用于臨床試驗費用30億美元，我們3億人民幣都不到。

這里邊最難解決的是文化問題。臨床研究經(jīng)常被問到的一個問題是，臨床研究算研究嗎？好像機制探討才是研究，但因為我是做過十幾年的基礎(chǔ)研究，深深知道臨床研究比基礎(chǔ)研究難度要高很多。

第二個常被問到的問題是，臨床研究是科學(xué)嗎？臨床研究不就是數(shù)據(jù)多嗎？臨床研究不就是資源壟斷的研究嗎？其實臨床研究對一個人綜合素質(zhì)的考量是其它研究無法比擬的。要掌控一個大的臨床試驗，需要既懂管理，又懂研究設(shè)計，基礎(chǔ)扎實又能得到病人信任，要不然無法突出試驗藥品或器械本來有的優(yōu)點。

Nature在2017年，曾經(jīng)針對我們國家藥監(jiān)局“中國古典的中藥處方不要臨床試驗”這個說法發(fā)了一篇批評的文章。連藥物評價都不太遵循循證醫(yī)學(xué)，那么醫(yī)學(xué)院去培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)的人才，到底未來要干什么用？

中國也缺乏影響世界的標(biāo)志性隊列研究，特別是改變指南的里程碑試驗。給大家看兩個對臨床研究影響比較大的兩個隊列，一個是美國弗明漢心臟研究（Framingham Heart Study，F(xiàn)HS），1948年開始，這一組數(shù)據(jù)70年15000人參加，最初的時候只有5200個人很小的一個隊列，產(chǎn)生了3698篇文章，這項研究改變了幾乎所有的心血管病的臨床危險因素。

這個影響力還沒有過去，緊接著英國又來了更瘋狂的人群隊列UK Biobank，這幾年發(fā)的文章就超過了3000篇。UK Biobank從2006年開始策劃，成了現(xiàn)在世界上各個國家很難逾越的臨床隊列研究。有什么隊列研究來自中國，改變了我們?nèi)澜绲尼t(yī)療習(xí)慣？

斯克利普斯研究所預(yù)測，幾年之后國際醫(yī)學(xué)將進入高清醫(yī)學(xué)時期。所謂的高清醫(yī)學(xué)，意味著所有的臨床決策都基于個人的組學(xué)數(shù)據(jù)，用大數(shù)據(jù)輔助臨床決策。如果真的進入到高清醫(yī)學(xué)時期，我們可能和循證醫(yī)學(xué)時期同樣跟不上國際的腳步。

跟不上的原因有如下幾點。要想知道我們每一個人的情況，首先我們得有代表中國的大型隊列研究，得有可以做跨組學(xué)數(shù)據(jù)分析的生信人才。我們現(xiàn)在做基因組能找到人做分析，跨組學(xué)數(shù)據(jù)據(jù)分析的人才鳳毛麟角。醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)方面也沒有一個真正去做研究的隊伍。

? ? ? ? ? ? ?培養(yǎng)研究思維和戰(zhàn)略思維

最后再強調(diào)，無論什么時代，科學(xué)精神和領(lǐng)導(dǎo)力永遠是最核心。

科學(xué)精神，回到哈維最初說的那句話，我們翻譯到今天就8個字。第一探索，永遠要充滿好奇。第二懷疑，永遠不要相信權(quán)威，不是讓你絕對不相信，要帶著思考去重新相信。第三實證，就是每講一句話都要有證據(jù)，要有實證。最后一個理性分析，這是所謂的科學(xué)精神，目前國內(nèi)生物醫(yī)學(xué)有偽科學(xué)存在。

領(lǐng)導(dǎo)力是未來大家培養(yǎng)領(lǐng)軍人物的關(guān)鍵。領(lǐng)導(dǎo)力不是一個職位，當(dāng)校長、當(dāng)院長不是領(lǐng)導(dǎo)力。領(lǐng)導(dǎo)力是靠自己，無論在什么職位都可以發(fā)揮。領(lǐng)導(dǎo)力的經(jīng)典特征中有4點對我們今天的醫(yī)生最重要：一個是眼界，一個是解決問題的能力，一個是自己有固定的方向，最后是有目標(biāo)導(dǎo)向，而不是以發(fā)表論文為導(dǎo)向的研究。

寬闊的視野，解決問題的能力，認準(zhǔn)方向，持之以恒以目標(biāo)為導(dǎo)向的研究思維和戰(zhàn)略思維，這對我們這一代人是至關(guān)重要的。

我在醫(yī)院里曾經(jīng)講到臨床醫(yī)生做研究的重要性。1970年美國NIH把幾千個即將被送到前線的人送入NIH的“黃色貝雷帽計劃”。這個計劃讓臨床醫(yī)生用臨床的思維做研究，培養(yǎng)了一大堆院士、諾貝爾獎得主。

最近2020年黃色貝雷帽周年紀(jì)念的時候，請了一個風(fēng)濕免疫的老師，他說毫無疑問這個項目徹底改變了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，并且導(dǎo)致了系統(tǒng)性的改革，幫助美國取得并鞏固了其在醫(yī)學(xué)研究方面的領(lǐng)先地位。所以我希望我們在座的能進入一個計劃，未來成為領(lǐng)軍人物。

（本文轉(zhuǎn)自首都醫(yī)學(xué)科學(xué)創(chuàng)新中心）

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