TIL治療實體瘤的研究進展與展望

在上世紀50年代，隨著移植物抗腫瘤反應的發現以及T細胞在此過程中所起的關鍵作用，促使人們開始積極探索T細胞在抗腫瘤免疫中的作用。1982年，這一領域的先驅Steven Rosenberg博士和美國國立衛生研究院（NIH）的同事首次從多種小鼠腫瘤模型中分離出TIL，后來證明TIL聯合IL-2治愈100%的MC38肝轉移結腸腺癌小鼠和50%的肺轉移小鼠，這為TIL治療晚期惡性腫瘤的臨床應用奠定了基礎。TIL在臨床上治療的最早嘗試可以追溯到1988年，在轉移性黑色素瘤中達到了60%的客觀有效率（ORR）。? ? ??

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目前，全球越來越多的臨床中心已開展TIL-ACT的臨床試驗，該療法在轉移性黑色素瘤患者中顯示出令人印象深刻的效果。并且TIL治療在一定程度上也適用于其他實體瘤，并取得了良好的療效。

實體瘤區別于血液瘤的一些特性給開發有效的過繼細胞療法帶來重大挑戰。首先，實體瘤的高度異質性使得很難找到針對所有腫瘤細胞的理想靶點，針對單一腫瘤抗原通常導會致抗原丟失或更具攻擊性的克隆復發。其次，即使過繼轉移大量T細胞，大部分實體瘤也很難浸潤。還有，腫瘤微環境（TME）存在多種免疫抑制機制，使T細胞的功能很難充分發揮，這些抑制包括但不限于免疫抑制分子、細胞因子和代謝物的上調、共刺激分子的下調以及免疫調節細胞亞群的存在，如Tregs、MDSCs和TAMs。

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TIL在治療實體瘤方面可能有一些獨特的優勢。首先，TIL由具有多個TCR克隆的T細胞組成，能夠識別一系列腫瘤抗原，因此與其它過繼性細胞治療（如CAR-T和TCR-T）相比，TIL在處理腫瘤異質性方面可能更具優勢。與此相一致，TIL在含有高突變負荷的實體瘤（如黑色素瘤）中顯示出比CAR-T更好的臨床療效。其次，在體內受腫瘤抗原刺激后，TIL往往主要由效應記憶T細胞（Tem）組成，其表面表達趨化因子受體，如CCR5和CXCR3。與腫瘤特異性TCR一起，TIL在轉移到患者體內后，可以很容易地定位于表達抗原的組織，包括腫瘤。最后，在TIL治療中很少報道靶向毒性，這可能是由于在T細胞免疫的早期發展過程中，TIL的TCR陰性選擇所致。

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目前，TIL治療主要作為二線治療進行測試，黑色素瘤仍然是大多數臨床試驗中的主要腫瘤類型，其次是NSCLC、卵巢癌和頭頸癌。

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已有的結果顯示，TIL-ACT與IL-2聯合治療下，晚期皮膚黑色素瘤患者的客觀應答率（ORR）為41%，完全緩解率（CR）為12%。此外，接受高劑量IL-2方案患者的ORR和CR分別為43%和14%，而低劑量IL-2組的ORR和CR分別為35%和7%。此外，TIL治療也已成功應用于罕見和難治性葡萄膜黑色素瘤。接受TIL和高劑量 IL-2患者的CR和部分應答（PR）率分別為4.5%和31.8%。2021年，Iovance成功地對ICI進展后的晚期黑色素瘤患者進行了TIL產品LN-144的II期試驗。結果顯示，疾病控制率（DCR）為80%，ORR為36%，CR為3%，PR為33%。

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除黑色素瘤外，TIL治療也已被證明對宮頸癌患者具有顯著的臨床益處，此外在結直腸癌、膽管癌、非小細胞肺癌和乳腺癌中也顯示出初步療效。在一項II期臨床試驗中，LN-145的TIL產品成功治療晚期宮頸癌患者?；颊叩目傮wORR為44%，包括一個CR、九個PR和兩個未確認的PR。為此，美國食品和藥物管理局（FDA）授予了LN-145突破性療法。

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在另一項II期臨床試驗（NCT01174121）中，一名50歲的轉移性結直腸癌患者接受了TIL的單次輸注，TIL由約75%的CD8+T細胞組成，可特異性識別KRAS G12D突變體。該患者的所有轉移性病變均實現了消退，并實現了9個月的部分緩解。

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截至2021年3月12日，有許多TIL -ACT臨床研究招募患者，包括膽道癌（NCT03801083）、轉移性葡萄膜黑色素瘤（NCT03467516）、婦科腫瘤（NCT04766320）、預處理轉移性三陰性乳腺癌（NCT04111510）、非小細胞肺癌（NCT04614103）的試驗，結直腸癌（NCT03904537）、卵巢癌（NCT04072263）、宮頸癌（NCT04443296）、復發或難治性卵巢癌、間變性甲狀腺癌、骨肉瘤或其他骨和軟組織肉瘤（NCT03449108）等。

聯合ICI

TIL治療和抗PD-1/PD-L1抗體治療的組合在最近的一些試驗中顯示了初步的有利結果。在癌癥患者中，效應T細胞上的CTLA-4和PD-1分子上調，這導致T細胞功能受到抑制。此外，研究表明，長期暴露于腫瘤抗原后，CD8+T細胞將出現耗竭，高表達抑制性受體。這些機制為TILs與ICIs的聯合應用提供了理論基礎。

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此外，最近的研究發現，除了腫瘤細胞外，樹突狀細胞（DC）也表達高水平的PD-L1，這可以削弱T細胞的活化并抑制抗腫瘤活性。這也為TIL聯合PD-L1抑制劑治療高PD-L1表達的癌癥患者提供了理論基礎。目前，TIL聯合抗PD-1治療作為一線治療的效果仍處于臨床試驗階段。

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聯合BRAF抑制劑

BRAF基因在細胞生長和分化中起重要作用，BRAF突變是導致MAPK通路過度激活的最常見突變，已發現約一半的皮膚黑色素瘤中攜帶該突變。激活BRAF突變（主要是V600E）可誘導免疫逃逸機制，并使其有能力逃避T細胞免疫反應。

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研究表明，BRAF抑制劑vemurafenib可減少相關免疫抑制信號，促進淋巴細胞浸潤，減少免疫抑制細胞，并增強黑色素瘤抗原的呈遞。BRAF抑制劑Vemurafenib治療BRAFV600E突變型黑色素瘤的ORR高達50%。然而，BRAF抑制劑的臨床反應通常是短暫的，隨著疾病的進展，患者可用的替代治療方法有限。最近，在一項臨床試驗中，接受TIL、高劑量IL-2和vemurafenib聯合治療的11例轉移性黑色素瘤患者中有7例出現了客觀的臨床反應，其中兩例獲得了CR。

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其他聯合治療

DC疫苗可誘導免疫應答，并可激活和增加TIL的數量，其與TIL治療的組合正在臨床試驗中進行評估（NCT01946373）。TIL治療和溶瘤病毒的聯合應用也在探索中。該病毒可以通過產生促進TIL抗腫瘤作用的細胞因子來對抗腫瘤免疫抑制。在TIL療法與腺病毒聯合治療轉移性黑色素瘤的臨床試驗中，13名患者中有5名獲得了客觀響應，其中3名獲得了CR。

為了降低大劑量IL-2的毒性，提高傳統TIL治療的體內存活率和功能，新一代TIL產品正在積極研究中。新一代TIL是一種轉基因TIL，通過病毒轉導過度表達一個感興趣的基因，或 者通過CRISPR或TALEN等技術敲除（KO）目標基因。

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然而，新一代TIL的發展可能面臨一些重大挑戰?；蚓庉嬙赥IL中可能在技術上很難實現，這是由于TIL的多種細胞組成以及不同的生長速率。此外，在TIL中選擇合適的靶向基因也是一個關鍵而具有挑戰性的問題。

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到目前為止，新一代TIL在臨床上的嘗試主要集中在工程化TIL以過度表達細胞因子，如IL-2和IL-12。在一項I/II期試驗中，IL-2插入TIL后在體外顯示出存活率的提高，但在體內的持久性和臨床療效幾乎沒有改善。另一個I期試驗使用了NFAT誘導表達的IL-12工程化TIL，在轉移性黑色素瘤顯示出良好的臨床療效，使用比傳統TIL治療少10-100倍的細胞數量，獲得了63%的ORR，但是血清中IL-12和IFN-γ水平異常升高，且毒性顯著。

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因此，新一代的TIL在進入臨床之前，需要對轉基因TIL進行全面的安全性和功能評價。除了體外鑒定外，還需要建立動物模型來更好地了解修飾TIL在體內的持久性、功能以及毒性。

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TIL-ACT是一種很有前途的新興實體瘤免疫治療方法，有望在不久的將來應用于臨床。TIL-ACT有不可否認的優點：a）強有力的、可重復的臨床反應；b）有能力使經過多次治療的晚期腫瘤患者受益，這些患者已經沒有其他治療選擇。

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然而，與這些療法的生產和提供有關的挑戰有很多。此外，這種治療方法還有很大的改進空間和更廣泛的應用，包括與免疫檢查點抑制劑的聯合應用，聯合溶瘤病毒也在探索中。盡管TIL療法在我國尚處于起步階段，國內整體行業的蓬勃發展營造了良好的宏觀環境，相信在各方的合作和共同努力下，TIL療法很快會使更多的實體腫瘤患者中收益。

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參考文獻：