CAR-T在美國實現了門診給藥！是中國未來趨勢嗎？兼論門診細胞治療模式

自從2017年美國批準首個CAR-T藥物以來，目前美國FDA已經批準了6種CAR-T細胞產品上市銷售。

• tisagenleculecel(tisa-cel；Kymriah)
• axicabtagene cilolucel(axi-cel；Yescarta)
• brexucabtagene autoleucel(brex-cel；Tecartus)
• lisocabtagene maraleucel(liso-cel；Breyanzi)
• idecabtagene vicleucel(ide-cel；Abecma)
• ciltacabtagene autol eucel(cilta-cel；Carvykti)

   

  

在經歷5年的產品臨床實踐之后，美國醫生認為如果能應對一些潛在威脅生命副作用的挑戰，如細胞因子釋放綜合征(CRS)、CAR-T細胞相關腦病綜合征(CRES)、免疫效應細胞相關神經毒性綜合征(ICANS)，完全可以進行門診給藥。

事實上他們已經對首批21名患者接受四種不同CAR-T細胞產品進行了門診輸注。

為了發展CAR-T細胞治療的門診計劃，他們重點關注8個基本組成部分——創建多學科團隊、培訓臨床護理人員、提醒和教育社區提供者、增加患者知識和支持、獲得物理空間、遵守政策和程序、財務審查以及持續審查結果和程序。

本研究中，23名患者(22名成人和1名兒童)接受了上市細胞治療產品輸注。

在門診腫瘤住院等待單元(APU)中進行細胞輸注后，對門診患者進行監測，在第1-14天每天進行訪視，然后在第15-28天每周進行三次隨訪。

23例中有21例(91%)在門診基礎上進行輸注：13例接受axi-cel (12例彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)，1例濾泡性淋巴瘤(FL))，6例接受tisa-cel(3例急性淋巴細胞白血病(ALL)，3例DLBCL)，1例接受brex-cel治療套細胞淋巴瘤(MCL)，1例接受liso-cel治療DLBCL。兩名接受axi-cel的患者在住院期間接受了輸注，以上是基于臨床醫生對患者疾病負擔和合并癥的共識。

盡管很難在不同試驗之間進行比較，但liso-cel和tisa-cel產品通常被認為具有更好的毒性，CRS發生率更低(42%）和（58%），而axi-cel和brex-cel的CRS率為（93% ）和（91%），這被認為是由于激活域的不同。axi-cel和brex-cel中的CD28結構域被認為刺激早期CAR-T細胞擴增，而liso-cel和tisa-cel中的4-1BB活化結構域具有較慢且持續時間較長的CAR- T細胞擴增。

作者對四種不同市售產品(axi-cel、tisa-cel、brex-cel和liso-cel)的使用體驗令人滿意，輸注后72小時內的總體入院率為24%，住院中位數為4天。這四種產品的入院率是一致的，沒有急診，也沒有與治療相關的死亡。

對于美國為何希望在門診實現CAR-T給藥，重要的原因除了對CAR-T安全性和不良反應的把控度更高之外，還涉及到美國醫療現狀。

根據一份報告，2017年，美國醫院的凈門診收入是4720億美元，住院收入是4980億美元。其門診收入和住院收入已經基本持平。其原因是美國實施平價醫療法案之后，一些住院治療的支付項目改為門診支付，包括商業保險和聯邦保險如Medicare的支付方在支付范圍上越收越緊，另外醫院的運營成本持續上升，如果醫院不能控制自身的成本，則將面臨營收和利潤的雙重萎縮。

而國內醫療環境，我們也看到醫保控費是大勢所趨，DRG和DIP正在所有醫院逐步推廣，因此中國醫院也面臨著美國醫院同樣的困境。可以想象未來更多的細胞治療會在門診進行，那么提前了解下美國的門診細胞治療就有了這個必要性。