廣州醫科大學第三附屬醫院：干細胞治療61名卵巢早衰患者的臨床結果分析

卵巢早衰?(POI) 是一種導致女性不育的疾病，影響大約1%的人口。它的特點是在40歲之前出現閉經、促性腺激素亢進和雌激素不足。POI具有高度異質性，其病因仍然知之甚少。

該病的診斷標準是指:40歲以前出現至少4個月以上閉經, 并有2次或促卵泡激素FSH＞40IU/L(兩次檢查間隔1個月以上),雌二醇卵巢早衰的發病率在育齡女性中超過１％，在原發性閉經女性中其患病率高達10-28%，在繼發性閉經女性中約為4-18%,且近年來呈上升和年輕化趨勢。

卵巢早衰對女性生殖健康的兩大威脅主要是雌激素水平降低及生育能力喪失，雌激素水平降低增加了女性患骨質疏松和冠心病的危險。而處于生育期的女性提早閉經、生育能力喪失，容易出現抑郁、焦慮等心理問題。

POI的病因包括遺傳性、自身免疫性、傳染性和醫源性已有報道。患者通常具有顯著更高的骨質流失風險和心血管疾病由于長期雌激素缺乏和心血管死亡率增加而增加了過早死亡的危險。此外，目前還沒有有效的治療方法。

激素替代療法 (HRT) 是臨床上用于緩解雌激素缺乏癥狀的最常用療法，但它對生殖功能的影響有限。HRT 對于長期使用也存在爭議，因為一些研究報告稱，它會增加患子宮內膜癌、卵巢癌和乳腺癌的風險。卵巢組織移植可以恢復卵巢缺陷患者的內分泌功能和生育能力。自體移植主要用于患者，在化療或放療前冷凍保存卵巢組織，臨床妊娠率約為30%。通過AKT（也稱為蛋白激酶B，PKB）刺激物對POI卵巢中休眠卵泡的體外激活 (IVA) 使POI患者能夠生產自己的孩子，盡管有更多的實驗需要證實該技術的有效性。

干細胞療法似乎對廣泛的疾病有希望，并且有望為患有廣泛疾病和傷害的患者帶來巨大的好處。迄今為止，已經有超過5600項使用干細胞產品注冊的臨床研究（“ClinicalTrials.gov”）。

間充質干細胞是具有自我更新能力的異質性出生后多能細胞，多種來源用于分離和制造MSC群體以進行臨床試驗。先前的研究表明，間充質干細胞移植可以在嚙齒動物模型中恢復卵巢功能并提高生育能力?，已經注冊了20項POI和卵巢損傷臨床應用試驗（“ClinicalTrials.gov”），令人鼓舞的是2項研究報告了成功分娩。然而，間充質干細胞治療卵巢功能不全的有效性需要進一步的臨床驗證。此外，需要更多的研究來確定最有可能從這種療法中受益的患者亞組。

在本研究中，中國科學院干細胞與再生研究所通過原位注射將GMP（良好生產規范）級UCMSCs移植到POI患者的卵巢中。在長期隨訪中，我們發現UCMSCs在更新卵巢功能和促進卵母細胞成熟方面是有效的。經過體外受精（IVF）和胚胎移植，4例患者移植后成功受孕，嬰兒均發育正常。

最重要的是，結果表明，UCMSCs移植在一定程度上通過促進卵泡發育和改善卵子收集來挽救POI患者的卵巢功能。此外，閉經時間較短的患者似乎更有可能從治療中受益，卵巢的基本狀況（如術前竇卵泡）是影響干細胞治療結果的另一個重要因素。鑒于這些發現，臍帶間充質干細胞移植可能代表未來治療卵巢早衰的有希望的方法。

目的：中國科學院干細胞與再生研究所用臍帶來源的 MSCs (UCMSCs) 治療 POI 患者，然后通過隨訪研究卵巢功能的恢復和臨床結果。

材料和方法：61名診斷為POI的患者參與了本研究。按照GMP標準分離培養UCMSCs，在陰道超聲引導下原位注射移植至患者卵巢。我們在隨訪期間監測了副作用、生命體征和臨床變化，并收集了血液學和影像學參數。

臨床研究設計：這項非隨機臨床試驗在廣州醫科大學第三附屬醫院進行，旨在評估卵巢內注射UCMSCs治療的POI女性的臨床結果。在整個UCMSC治療期間，所有患者都接受了標準的雌二醇激素替代方案。納入研究的所有個體均在第一輪注射中接受卵巢內注射UCMSCs（n= 61）；一些人繼續接受第二次卵巢內注射UCMSCs (n=50)；最后，一些患者接受了第三次卵巢內注射 UCMSCs (n=30)。MSC 注射液在100μL鹽水中含有0.5×10⁷UCMSCs，單側卵巢含5%AB血漿，1×10⁷UCMSCs用于雙側卵巢。所有組均在注射UCMSCs后隨訪6個月。

主要結果

通過超聲引導下經陰道注射將臍帶間充質干細胞移植給患者，結果定義為干細胞治療后每月成熟卵母細胞的數量（表2）。所有患者均接受了第一輪手術；但部分患者未能接受第二輪和第三輪移植，導致數例失訪。術后每月收集AMH、竇卵泡（AFC）、優勢卵泡數（DFC）和成熟卵泡數（MFC）的數據。特別是，我們只能在第一次移植五個月后獲得六名患者的結果；因此，我們將第5個月和第6個月的數據整合到一個項目中以更加直觀。

結果，分別有31.1%（19/61）、11.8%（6/50）和13.3%（4/30）的患者在第一次、第二次和第三次手術后獲得了成熟的卵泡。患者卵泡發育有明顯改善趨勢，包括AFC上升，DFC和MFC數量增加，盡管排除了失訪，但AMH水平升高。50名患者在經過嚴格的臨床評估后進行了第二次移植。30名患者參加了第三輪手術。同樣，最近兩次注射的患者在相關卵泡計數指標方面似乎獲得了更好的卵巢功能。此外，三名患者接受了單側注射，因為通過陰道超聲檢查對側卵巢不可見（參加最后兩次注射的患者在相關卵泡計數指標方面似乎獲得了更好的卵巢功能。)

縮寫：AFC，竇卵泡計數；AMH，抗苗勒管激素；DFC，優勢卵泡計數；MFC，成熟卵泡計數。

取卵和妊娠特征

收集了15名接受取卵的患者的基本特征，包括取卵周期、胚胎移植和妊娠次數。一般來說，四個胎兒沒有出生缺陷，三個胚胎來自ICSI的受精類型，而最后一個是自然受孕的。1例術中超聲掃描顯示，在經陰道超聲（TVUS）引導下，卵巢未見間質增生或其他異常卵巢結構（圖2A）。這名婦女在體外受精后成功懷孕，并在第8周進行了基本產前程序的超聲掃描（圖2B)，第13周（圖2C) 和第32周 (圖二維) 顯示正常的胎兒發育。微衛星位點分析顯示，胎兒（圖2F）與母親有遺傳關系（圖2E) 供體UCMSC以外的其他人（圖2G）。

圖2：妊娠和新生兒結局。(A)超聲掃描顯示USMSCs移植過程中有穿刺過程；(B-D) 孕周 8 周 (B)、13 周 (C) 和 32 周 (D) 妊娠患者的超聲檢查；(E-F) 母血(E)、胎兒臍帶(F)和供體細胞(UCMSCs)(G)的微衛星位點分析

干細胞移植治療卵巢早衰之前與治療后的相關性

為了確認治療效果與治療之前之間的關系，我們比較了19名在UCMSC注射后獲得成熟卵泡的患者和其他 42名未發育成熟卵泡的患者的基本臨床特征。MFC患者的中位年齡為30歲，閉經持續時間為1.3年。這些MFC患者的E2血激素水平有高于無MFC組的趨勢，兩組之間LH和FSH水平沒有差異。作為卵巢儲備的有效指標，還測試了AMH水平。總體而言，MFC組36.8%的AMH水平≥0.06ng/mL，而無MFC組的比例為 21.4%。

探索影響干細胞治療療效的因素

基于上述發現，我們接下來分析了閉經時間和術前竇卵泡（AFC）對主要結局的影響。

首先，我們根據絕經期將患者分為三組（小于1年、1-3年和大于3年）（表4）。三組首次手術后成熟卵泡數（MFC）獲得率分別為70%、41.2%和14.7%（P=0.002）；第二次移植后MFC獲得率為33.3%、20%和3.1%，而第三次移植后的數量分別為33.3%、16.7%和5.6%。

結果表明，在前兩輪臍帶間充質干細胞移植期間，閉經超過三年的患者MFC和優勢卵泡數（DFC）發展的頻率顯著降低。然后，我們比較了19例術前有竇卵泡的患者和沒有的患者的特征。考慮了年齡、閉經持續時間、BMI、懷孕和分娩史、性激素水平、卵巢直徑。發現這兩組之間的閉經持續時間（2 (0.33, 3) vs 4 (2, 9)）和卵巢直徑有顯著差異，表明這兩個基線特征可用作術前AFC的指標。

年齡通常被認為是影響女性生殖結果的重要因素。此外，研究期間發現總竇卵泡被視為影響該治療期間成熟卵泡數發展的潛在因素。

年齡、閉經持續時間、BMI、妊娠史、分娩史、E2、LH、FSH和卵巢直徑是非正態分布的連續變量。AMH：總 AFC 和移植數量是分類變量。

^a平均直徑。^b左側卵巢。^c右側卵巢。

不良事件：干細胞治療的安全性是臨床應用中最關注的問題。在這項試驗中，所有患者均未出現與治療相關的嚴重副作用或并發癥。

結果：所有患者均表現出正常的臨床行為，沒有與治療相關的嚴重副作用或并發癥。臍帶間充質干細胞的移植挽救了卵巢功能不全患者的卵巢功能，表現為卵泡發育增加和卵子收集改善。閉經時間較短（

結論：臨床試驗結果提示臍帶間充質干細胞移植治療卵巢早衰的新途徑。

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